Chirurgische Gemeinschaftspraxis

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Dr. Gruber, Dr. Loos, Dr. Metzeler

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Athroskopie

Gelenkspiegelung

arthroskopie-knie

Die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) ist sicherlich die bekannteste und häufigste sogenannte minimal- invasive chirurgische Maßnahme zur Diagnostik und Behandlung von Gelenkverletzungen oder Erkrankungen. Auf Grund der sehr guten Erfolge nahm diese Methode seit den 60er Jahren einen enormen Aufschwung. Nachdem die Arthroskopie sich zunächst im Wesentlichen auf das Kniegelenk beschränkte, werden mittlerweile nahezu alle Gelenke arthroskopisch untersucht und therapiert.

Grundsätzlich werden bei der Arthroskopie ca. 0,5 cm lange Hautschnitte benutzt, um das Arthroskop und verschiedene Instrumente einzubringen. Das Arthroskop liefert über eine Optik und ein Lichtleitkabel Bilder aus dem Gelenkinneren auf einen Monitor.

Über dieses Bild werden vom Operateur die Diagnostik und Operationen mit verschiedenen Instrumenten durchgeführt.

Folgende Arthroskopische Operationen werden in unserer Praxis durchgeführt:

Kniegelenk:

  • Meniskusteil- oder Totalentfernung
  • Meniskusnaht
  • Knorpelchirurgie
  • Laterale Faszienspaltung ("lateral release")
  • mediale Kapselnaht
  • Entfernung freier Gelenkkörper
  • Kreuzbandersatzplastik (Semitendinosus-Gracilis-Plastik)

Sprunggelenk:

  • Knorpelchirurgie
  • Anbohrung von Knorpel-Knochendefekten ("Ostechondrosis-Dissecans" - OD)
  • Bandplastiken zur Stabilisierung nach vorheriger Arthroskopie
  • Entfernung freier Gelenkkörper

Schulter:

  • Subakromiale Dekompression (SAD)
  • Operationen an der Rotatorenmanschette
  • Arthroskopische Resektion des Schultereckgelenkes

Ellenbogen:

  • Entfernung freier Gelenkkörper

Knorpel- und Synoviaeingriffe

Das Kniegelenk ist ein großes und kompliziertes Gelenk. Es erlaubt Streck-, Beuge- und in geringem Maße auch Drehbewegungen.

Wesentliche anatomische Strukturen des Kniegelenkes sind:anatomische Strukturen des Kniegelenkes
Erschienen im DIOmed-Aufklärungssystem. Abdruck mit freundlicher Genehmigung der DIOmed Verlags GmbH, An der Lohwiese 38, DE-97500 Ebelsbach, Grafik: Atelier Gluska.

Das Gelenk ist starken Belastungen ausgesetzt und deshalb sehr verletzungsgefährdet. Die häufigsten Verletzungen betreffen:

Zur Abklärung ob eine Schädigung des Sprunggelenkes vorliegt, empfehlen wir eine Spiegelung (Arthroskopie, Gelenkendoskopie). Schäden und Verletzungen können so festgestellt und gegebenenfalls sofort behandelt werden (arthroskopische Operation). Vor dem Eingriff werden wir mit Ihnen über Notwendigkeit und Möglichkeiten der Behandlung sprechen. Sie müssen naheliegende Risiken und Folgen des geplanten Eingriffes kennen, damit Sie sich entscheiden können. Dieses Informationsblatt soll Ihnen helfen, sich auf das Gespräch vorzubereiten.

Anatomie des Sprunggelenkes

Im wesentlichen unterscheidet man ein oberes und ein unteres Sprunggelenk. Während im oberen Sprunggelenk der Fuß gebeugt und gestreckt wird, erfolgt im unteren Sprunggelenk die seitliche Abweichung (Supination und Pronation)Anatomie des Sprunggelenkes
Erschienen im DIOmed-Aufklärungssystem. Abdruck mit freundlicher Genehmigung der DIOmed Verlags GmbH, An der Lohwiese 38, DE-97500 Ebelsbach, Grafik: Atelier Gluska.

Die häufigsten Folgen von Verletzungen und Verschleiß sind:

  • Impingement-Syndrom
    Viele Sprunggelenksbeschwerden haben ihre Ursache in einem Impingement (= Anstoßen) oder Einklemmen von Strukturen am vorderen Gelenkspalt des oberen Sprunggelenkes.
    Beispiele:
    • Narben
    • Chronische Synovialitis (Gelenkhautentzündung)
    • Meniskoidsyndrom (z.B. Einklemmung von Narbenfasern im vorderen Gelenkspalt)
    • Freie Gelenkkörper
    • Syndesmose
    • Bandreste nach Außenbandruptur (Lig. fibulotatalare anterius)
    • Knöchernes Impingement (Talusnase = vordere Knochenexostose)
  • Weitere Indikationen bei folgenden Diagnosen
  • Verletzungen von Knorpel und Knochen (=Osteochondrale Frakturen)
  • Osteochondrosis dissecans
  • Knochencysten
  • Erkrankungen der Gelenkschleimhaut (Synoviale Chondromatose, rheumatoide Arthritis)
  • Eitrige Gelenkentzündungen
  • Instabilitäten

Operative Therapie: Die Sprunggelenksarthroskopie

Vor Operationsbeginn wird in der Regel eine Blutdruckmanschette zur Blutsperre angelegt. So kann der Blutverlust während der Operation sehr klein gehalten werden. Über einen kleinen Schnitt (0,5 cm) wird das Sprunggelenk vor dem Außenknöchel eröffnet und das etwa bleistiftdicke optische Instrument (Arthroskop) eingeführt. Das Gelenk wird anschließend mit Flüssigkeit gefüllt, so daß sich fast der gesamte Gelenkinnenraum auf einem Bildschirm mit den oben beschriebenen Strukturen gut überblicken läßt und Einzelheiten genau begutachtet werden können.

Fast immer ist es erforderlich, die Strukturen im Gelenk mit einem Tasthaken zu prüfen. Dieses Instrument wird über einen zweiten kleinen Schnitt eingeführt. Über diesen Zugang können auch Gewebeteile zur anschließenden histologischen Untersuchung entnommen werden.

Nach dem Eingriff wird das Gelenk ausgespült und die Flüssigkeit abgesaugt. Die kleinen Wunden werden vernäht.

Arthroskopische Operationsmöglichkeiten im Sprunggelenk

Wird bei der arthroskopischen Untersuchung eine Verletzung oder Erkrankung im Sprunggelenk gefunden, kann die erforderliche operative Behandlung fast immer im Rahmen der Arthroskopie durchgeführt werden. Die notwendigen Operationsinstrumente (Zangen, Scheren etc.) werden in der Regel über weitere kleine Schnitte meist von vorne oder seitlich in das Sprunggelenk eingebracht.

Folgende Eingriffe können arthroskopisch durchgeführt werden:

  • Knorpelglättung
  • Entfernung freier Gelenkkörper
  • Lösung von Kapselteilen oder Vernarbungen
  • Entfernung der Gelenkinnenhaut

Nach Abschluß der Operation werden alle Instrumente aus dem Gelenk entfernt und die Schnitte vernäht. Je nach dem Ausmaß des festgestellten Schadens dauert die Arthroskopie etwa 30 - 60 Minuten.

Offene Sprunggelenksoperation?

In seltenen Fällen führt der arthroskopische Eingriff nicht zum Ziel. Dann muß das Sprunggelenk mit einem Schnitt eröffnet werden. Dies verlängert in der Regel die Rehabilitationsphase um einige Tage.

Narkoseverfahren für die ambulante Sprunggelenksarthroskopie

Wir führen die Arthroskopie grundsätzlich in Vollnarkose durch. Über die Einzelheiten des Narkoseverfahrens klären Sie die Anästhesisten in unserer Praxis gesondert auf.

Komplikationen bei der Sprunggelenksarthroskopie

Die Arthroskopie des Sprunggelenkes ist ein risikoarmes Routineverfahren, bei dem Zwischenfälle und Komplikationen nur in Einzelfällen auftreten. Trotzdem sollten Sie über mögliche Störungen Bescheid wissen.

Allgemeine Risiken wie Thrombosen und Embolien sind bei Sprunggelenksarthroskopien selten.

Bei der Sprunggelenksarthroskopie kann es zu Verletzungen von Gefäßen und Nerven (meist kleine Hautnerven) kommen.

Eine Infektion führt zu Schwellung, Schmerzen und Temperaturanstieg. Neben einer Behandlung mit Antibiotika können dann auch ein oder mehrere operative Eingriffe erforderlich werden.

Die Schultergelenk wird von Oberarmkopf und Schultergelenkpfanne gebildet. Die Besonderheit dieses Gelenkes liegt in der sehr geringen knöchernen Gelenkführung zwischen Oberarmkopf und Gelenkpfanne. Deshalb ist wird die Gelenkführung u.a. durch einen Ringfaserknorpel (Labrum) vergrößert. Für die Gelenkführung und Stabilisierung ist vor allem auch eine kappenförmige Muskelmanschette, die Rotatorenmanschette, wichtig.

In enger Beziehung zum Schultergelenk stehen das Schultereckgelenk zwischen Schlüsselbein und Acromion (=Schulterhöhe als oberster Teil des Schulterblattes).

Arthroskopie der SchulterErschienen im DIOmed-Aufklärungssystem. Abdruck mit freundlicher Genehmigung der DIOmed Verlags GmbH, An der Lohwiese 38, DE-97500 Ebelsbach, Grafik: Atelier Gluska.

Die großen Bewegungsausmaße des Schultergelenkes führen zu einer besonderen Verletzungs- und Verschleißgefährdung.

Die häufigsten Folgen von Verletzungen und Verschleiß sind:

1.) Impingement-Syndrom

Viele Schulterbeschwerden haben ihre Ursache in einem zu engen Raum zwischen Unterrand des Acromions (=Schulterdach) und Rotatorenmanschette (meist Supraspinatussehne). Vor allem beim Heben des Armes kommt es zu einer Reizung der gleitenden Supraspinatussehen am Unterrand des Acromions.

Das Impingement-Syndrom wird nach Neer in 3 Stadien eingeteilt.

  1. Einblutung und Ödem der Supraspinatussehne
  2. Tendinopathie und Bursitis
  3. Rotatorenmanschettenläsion

Die klinischen Zeichen für alle drei Stadien sind Schmerz, Krepitus, und Schwäche des Armes in unterschiedlicher Ausprägung.

Ein wichtiger klinischer Untersuchungstest ist der Impingement-Test, bei dem die Schmerzen nach subakromialer Lokalanästhesie in Provokationsstellung geprüft werden,
Die Diagnostik beginnt in der Regel mit Röntgenaufnahmen der Schulter, hierbei können bereits indirekte Zeichen eines Schulterimpingements wie subchondrale Sklerosierung des Tuberculum majus, subakromiale Osteophyten und Formvarianten (Einteilung nach Bigliani) des Akromions, dargestellt werden.

Fortgeschrittene Rotatorenmanschettenrupturen erkennt man am umeruskopfhochstand.
Die Röntgenaufnahmen schließen eine Tendinitis calcarea, Frakturen oder bösartige Knochentumoren in diesem Bereich aus.

Als Zusatzuntersuchung für die Weichteildiagnostik ist die Sonographie besonders geeignet, da sie auch eine Funktionsuntersuchung ermöglicht.
Eine Kernspinuntersuchung (MRT) kann insbesondere bei der Operationsplanung weitere wichtige Aufschlüsse geben.

Die Therapie eines Impingement-Syndrom ist stadienabhängig zunächst konservativ. Erst bei Versagen der konservativen Maßnahmen sind Operationen wie die Schulterarthroskopie mit Rotatorenmanschettennaht und meist notwendiger subacromialer Dekompression (= SAD) notwendig.

2.) Schulterluxationen (Auskugeln der Schulter)

Es gibt verschiedene Formen von Schulterluxationen:

Posttraumtische L. (1. Auskugeln nach einem meist scheren Unfall z.B. Sturz)

Habituelle L. (mehrfaches Auskugeln, meist bereits bei harmlosen Bewegungen)

3.) Rotatorenmanschettenrisse

4.) Schultersteife (frozen shoulder)

5.) Verkalkungen in der Rotatorenmanschette

6.) Arthrose des Schultereckgelenkes, selten auch des Schulterhauptgelenkes

Operative Therapie: Die Schultergelenksarthroskopie

Über einen kleinen Schnitt (0,5 cm) wird das Schultergelenk eröffnet und das etwa bleistiftdicke optische Instrument (Arthroskop) eingeführt. In den meisten Fällen geschieht dies hinten. Das Gelenk wird dann mit Flüssigkeit gefüllt, so daß sich fast der gesamte Gelenkinnenraum auf einem Bildschirm mit den oben beschriebenen Strukturen gut überblicken läßt und Einzelheiten genau begutachtet werden können.

Fast immer ist es erforderlich, die Strukturen im Gelenk (z.B. Labrum, Knorpel, Bänder) mit einem Tasthaken zu prüfen. Dieses Instrument wird über einen zweiten kleinen Schnitt eingeführt. Über diesen Zugang können auch Gewebeteile zur anschließenden histologischen Untersuchung entnommen werden.

Nach dem Eingriff wird das Gelenk ausgespült und die Flüssigkeit abgesaugt. Die kleinen Wunden werden vernäht.

Arthroskopische Operationsmöglichkeiten im Schultergelenk

Wird bei der arthroskopischen Untersuchung eine Verletzung oder Erkrankung im Schultergelenk gefunden, kann die erforderliche operative Behandlung fast immer sofort im Rahmen der Arthroskopie durchgeführt werden. Die notwendigen Operationsinstrumente (Zangen, Scheren etc.) werden in der Regel über weitere kleine Schnitte meist von vorne oder seitlich in das Schultergelenk eingebracht.
Folgende Eingriffe können arthroskopisch durchgeführt werden:

  • Erweiterung des Raumes unter der Schulterhöhe (=Acromion) durch SAD (=subacromiale Dekompression)

SADDieser Eingriff meist beim sogenannten Impingement-Syndrom durchgeführt, besteht in der Entfernung der Bursa subacromialis und gleichzeitigem Abfräsen des vordern Unterrandes des Acromions. Danach hat die darunter liegende und gleitende Rotatorenmanschette wieder mehr Platz und die entzündliche Reizung mit den entsprechenden Schulterschmerzen können sich wieder zurückbilden.

  • Arthroskopische Stabilisierung mit Labrumrefixation und Kapselraffung

Nach Luxationen des Schultergelenkes werden eine immer frühere Stabilisierungsoperation empfohlen, um Folgeschäden des Gelenkes zu vermeiden. In der Vergangenheit wurde diese Operation offen durchgeführt. Es wurde eine Reluxationsrate (erneutes Auskugeln nach OP) von ca. 5 % angegeben. In jüngster Zeit zeigen auch die arthroskopischen Operationsmethoden annähernd gute Ergebnisse .
Mit Ankern (Fastac-Ankern) wird der Labrumabriß risikoarm direkt innerhalb des Schultergelenkes arthroskopisch stabil am Gelenkpfannenrand köchern refixiert werden.

Setzen eines Fastac-Ankers

Der Vorteil dieses Verfahren liegt neben einer meist schnelleren Durchführbarkeit in der Verminderung einer möglichen Gefäß- oder Nervenverletzung.
Gleichzeitig kann durch diese OP-Technik die meist ausgeweitete Schulterkapsel gerafft werden.

Die Chancen auf ein Zusammenwachsen der Abrißstelle hängt auch vom Alter des Risses und von der Größe und Lokalisation des Risses an der Gelenkpfanne ab.
Die Nachbehandlungs- und Entlastungsdauer des operierten Schultergelenkes beträgt nach Labrumrefixation ca. 8-12 Wochen.

  • Knorpelglättung

Abrasionsarthroplastik, hierbei wird der Restknorpel geglättet und lockere schollige Knorpelreste am Rand entfernt. Zur Anwendung kommt in unserer Praxis zur Knorpelglättung und Oberflächenversiegelung das neue OPES-Verfahren.

  • Entfernung freier Gelenkkörper
  • Lösung von Kapselteilen oder Vernarbungen
  • Entfernung der Gelenkinnenhaut

7.) Arthroskopische Resektion des Schultereckgelenkes bei Arthrose

Nach Abschluß der Operation werden alle Instrumente aus dem Gelenk entfernt und die Schnitte vernäht. Je nach dem Ausmaß des festgestellten Schadens dauert die Arthroskopie etwa 40 – 90 Minuten.

Offene Schultergelenksoperation?

In sehr seltenen Fällen kann es möglich sein, daß der arthroskopische Eingriff nicht zum Ziel führt. Dann (z.B. bei Ausfall der Arthroskopiegeräte, schlechte Sichtverhältnisse durch starke Blutungen oder ungewöhnlicher enger Anatomie) muß das Schultergelenk mit einem kleinen Schnitt eröffnet werden. Dies kommt jedoch nur sehr selten vor und verlängert in der Regel lediglich die Rehabilitationsphase um einige Tage. Bei Rotatorenmanschettenrupturen wird die Muskelnaht in der Regel offen durch einen kleinen Hautschnitt durchgeführt.

Narkoseverfahren für die ambulante Schultergelenksarthroskopie

Wir führen die Arthroskopie grundsätzlich in Vollnarkose durch. Über die Einzelheiten des Narkoseverfahrens klären Sie die Anästhesisten in unserer Praxis gesondert auf.

Komplikationen bei der Schultergelenksarthroskopie

Die Arthroskopie des Schultergelenkes ist ein risikoarmes Routineverfahren, bei dem Zwischenfälle und Komplikationen nur in Einzelfällen auftreten. Trotzdem sollten Sie über mögliche Störungen Bescheid wissen.

Gerade bei Eingriffen an der Schulter ist der Erfolg der Behandlung (Schmerzfreiheit, Stabilität) nicht immer vorherzusagen. Das Risiko einer erneuten Luxation nach Operation wird je nach Methode zwischen 5- 15 % angegeben.

Eine Infektion führt zu Schwellung, Schmerzen und Temperaturanstieg. Neben einer Behandlung mit Antibiotika können dann auch ein oder mehrere operative Eingriffe erforderlich werden. In sehr seltenen Fällen verursacht die Infektion die Zerstörung des Gelenkes mit einer dauerhaften Gelenkversteifung.

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